Adhésion d’association

Nom *

Adresse mail du contact avec le Collectif *

Fonction dans l’association du contact avec le collectif *

Nom de l’association *

Site internet de l’association

Coordonnées téléphonique du Contact *

Zone d’activité (département et commune (si local) *

Nom et Prénom du Président (si différent du contact)

email du president (si différent du contact)

Au nom de mon association, j’adhère au Collectif National Anti-Baccharis *

4 + 2 = ?Merci de prouver que vous êtes un humain en donnant le résultat de cette opération *